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CIDP - Polineuropatia Infiammatoria Demielinizzante Cronica

La CIDP è neuropatia autoimmune acquisita caratterizzata da infiammazione cronica demielinizzante del sistema nervoso periferico. Prevalenza 1-9/100.000 abitanti, incidenza 0.15-1.9/100.000/anno. Età bimodale: picco giovani adulti e over-50. Rapporto M:F 2:1. Progressione >8 settimane (vs Guillain-Barré acuto). Manifestazioni: debolezza simmetrica prossimale-distale, disturbi sensitivi, areflesia. Pattern demielinizzante elettrofisiologico. Risposta eccellente terapie immunosoppressive.

Malattia autoimmune mediata da anticorpi e cellule T contro antigeni mielina nervose periferiche. Meccanismo: infiltrazione linfocitaria endoneurale, attivazione macrofagi, demielinizzazione segmentaria, blocchi conduzione. Antigeni target: proteine mielina (P0, P2, PMP22), gangliosidi, nodi Ranvier. Fattori scatenanti: infezioni virali/batteriche, vaccinazioni, stress, interventi chirurgici. Associazioni: diabete, malattie autoimmuni, gammopatia monoclonale. Predisposizione genetica: HLA-DRB1, DQB1. Varianti atipiche: MADSAM, DADS, Lewis-Sumner.

La CIDP presenta pattern clinico caratteristico con variabilità fenotipica:

Forma tipica simmetrica:

  • Debolezza muscolare: simmetrica prossimale-distale, progressiva >8 settimane
  • Distribuzione: arti superiori-inferiori, flessori-estensori interessati
  • Severità: da lieve compromissione a tetraparesi severa
  • Progressione: lenta, recidivante-remittente o costantemente progressiva

Manifestazioni sensitive:

  • Disturbi positivi: parestesie, formicolii, dolore neuropatico
  • Perdita sensibilità: vibratoria, propriocettiva (tipo atassica)
  • Distribuzione: distale simmetrica, occasionalmente prossimale
  • Dolore: presente 60% pazienti, neuropatico arto-tronco

Segni neurologici:

  • Areflesia/iporeflesia: diffusa, precoce, riflessi achillei sempre assenti
  • Atassia sensitiva: instabilità marcia, Romberg positivo
  • Tremor postural: fine arti superiori, correlato demielinizzazione
  • Ipostenia facciale: occasionale, asimmetrica

Varianti atipiche:

MADSAM (Multifocal Acquired Demyelinating Sensory and Motor neuropathy):

  • Distribuzione asimmetrica: mononeuropatia multipla
  • Coinvolgimento: mediano, ulnare, peroneo, tibiale
  • Blocchi conduzione: persistenti, localizzati

DADS (Distal Acquired Demyelinating Symmetric neuropathy):

  • Coinvolgimento distale: predominante mani-piedi
  • Associazione: gammopatia monoclonale (anti-MAG)
  • Risposta terapeutica: limitata vs forma tipica

Lewis-Sumner syndrome:

  • Mononeuropatia multipla: asimmetrica, upper limb onset
  • Progressione: lenta, deficit persistenti
  • Elettrofisiologia: blocchi conduzione, dispersione temporale

Coinvolgimento sistemi:

  • Respiratorio: raro, forme severe (5-10% pazienti)
  • Autonomico: occasionale, ipotensione ortostatica
  • Nervi cranici: VII, III, VI (10-15% casi)

Radici spinali: coinvolgimento prossimale, enhancement RM

Criteri diagnostici: European Federation Neurological Societies/Peripheral Nerve Society 2021, clinici + elettrofisiologici + laboratorio + imaging

Valutazione clinica: anamnesi (progressione >8 settimane, fattori scatenanti), esame neurologico (forza, sensibilità, riflessi), scale funzionali (INCAT disability scale, grip strength)

Elettrofisiologia (criterio essenziale): velocità conduzione motoria ridotta (>70% limite inferiore normale), blocchi conduzione (riduzione >50% ampiezza CMAP), dispersione temporale (durata >130% normale), latenze distali prolungate

Pattern elettrofisiologico: demielinizzazione primaria, coinvolgimento multifocale, nervi motori + sensitivi, F-waves prolungate/assenti

Esami laboratorio: proteine liquorali elevate (>45 mg/dL), cellule <10/μL, immunoelettroforesi siero/urine (gammopatia monoclonale), anticorpi specifici (anti-NF155, anti-CNTN1, anti-CASPR1)

Imaging specialistico: RM nervi (enhancement gadolinio, ispessimento), RM plessi brachiali/lombosacrali (enhancement radici), ecografia nervi (ispessimento, ipoecogenicità)

Biopsia nervo: raramente necessaria, indicata casi atipici, demielinizzazione segmentaria + infiammazione + “onion bulbs”

Scale valutazione: INCAT disability scale (0-10), Overall Neuropathy Limitations Scale (ONLS), MRC sum score, Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (INCAT) sensory scale

Diagnosi differenziale: Guillain-Barré (progressione <4 settimane), neuropatie genetiche (CMT1), paraproteinemiche, vasculitiche, diabetiche, tossiche

Terapie disponibili

Terapie immunosoppressive prima linea:

Corticosteroidi:

  • Prednisolone: 1-1.5 mg/kg/die (max 80-100 mg), mantenimento 4-6 settimane
  • Scalaggio: riduzione graduale 10 mg/settimana fino 20 mg, poi 2.5 mg/settimana
  • Efficacia: 70-80% pazienti, risposta entro 2-8 settimane
  • Effetti collaterali: osteoporosi, diabete, ipertensione, infezioni

Immunoglobuline endovena (IVIg):

  • Dosaggio: 2 g/kg totali in 2-5 giorni, poi mantenimento ogni 3-6 settimane
  • Efficacia: equivalente a corticosteroidi, 60-80% risposta
  • Vantaggi: minor effetti collaterali sistemici, uso gravidanza
  • Svantaggi: costo elevato, accesso venoso, reazioni infusionali

Plasmaferesi:

  • Protocollo: 4-6 sedute ogni 2-3 giorni, volume plasma 1-1.5x
  • Efficacia: 70% miglioramento, beneficio rapido ma transitorio
  • Indicazioni: forme severe acute, preparazione chirurgica
  • Limitazioni: effetto temporaneo, necessità accesso vascolare

Terapie seconda linea:

Azatioprina:

  • Dosaggio: 2-3 mg/kg/die, effetto steroid-sparing
  • Latenza: 6-12 mesi per efficacia completa
  • Monitoraggio: emocromo, transaminasi, TPMT genotipo

Metotrexate:

  • Dosaggio: 15-25 mg/settimana + acido folico
  • Efficacia: 60-70% casi, riduce dose steroidi
  • Monitoraggio: funzione epatica, renale

Micofenolato mofetile:

  • Dosaggio: 1-3 g/die diviso due dosi
  • Efficacia: promettente per mantenimento
  • Profilo sicurezza: generalmente ben tollerato

Ciclosporina:

  • Dosaggio: 3-5 mg/kg/die diviso due dosi
  • Monitoraggio: livelli ematici, funzione renale
  • Indicazioni: forme refrattarie

Terapie biologiche emergenti:

Rituximab:

  • Dosaggio: 375 mg/m² settimanale x4 dosi, poi mantenimento
  • Indicazioni: forme anti-MAG, refrattarie
  • Efficacia: 60-80% casi selezionati

Alemtuzumab:

  • Indicazioni: forme severe refrattarie
  • Monitoraggio: immunosoppressione profonda

Terapie supportive:

  • Dolore neuropatico: gabapentin 900-3600 mg/die, pregabalin 150-600 mg/die
  • Fisioterapia: rinforzo muscolare, equilibrio, prevenzione retrazioni
  • Terapia occupazionale: ausili funzionali, adattamenti ambiente

Monitoraggio terapeutico: INCAT disability scale mensile, elettrofisiologia ogni 6-12 mesi, effetti collaterali farmaci, qualità vita

Ricerca in corso

Terapie innovative:

  • Complement inhibition: eculizumab per forme refrattarie C5-mediate
  • FcRn antagonists: efgartigimod per riduzione IgG patogene
  • Proteasome inhibitors: bortezomib per plasmacellule
  • JAK inhibitors: modulazione citochine infiammatorie

Biomarcatori avanzati:

  • Neurofilamenti: correlazione danno assonale, prognosi
  • Citochine: profili infiammatori predittivi risposta
  • microRNA: regolazione processi autoimmuni
  • Complemento: attivazione cascata, target terapeutici

Medicina personalizzata:

  • Fenotipizzazione: sottotipi basati anticorpi specifici
  • Farmacogenomica: predizione risposta terapeutica
  • Imaging biomarkers: RM quantitativa progressione

Studi clinici internazionali:

  • Network europei: PERINOMS consortium trials coordinati
  • Registri: International CIDP Registry dati globali
  • Outcome measures: sviluppo scale patient-reported

Laboratorio di riferimento

SSD Neurologia – Malattie Neuromuscolari e Rare Laboratorio di Biochimica e Genetica – Struttura Complessa di Neurologia

Contatti e approfondimenti

Email/Telefono: malattieneuromuscolari@policlinico.mi.it

 

Associazioni pazienti:

Risorse specialistiche:

  • Peripheral Nerve Society:  Società scientifica internazionale
  • European Academy Neurology: linee guida CIDP aggiornate
  • TREAT-NMD: Network malattie neuromuscolari
  • PERINOMS:  Consorzio europeo neuropatie infiammatorie
    ClinicalTrials.gov: trials clinici attivi CIDP specifici