Cefalea - Cefalee Primarie e Secondarie

La cefalea è tra i disturbi neurologici più comuni, prevalenza globale 50% popolazione adulta. Classificazione ICHD-3: cefalee primarie (emicrania, tensiva, cluster) e secondarie (sintomatiche patologie sottostanti). Emicrania colpisce 12% popolazione, rapporto F:M 3:1. Caratterizzata attacchi ricorrenti dolore pulsante unilaterale, nausea, fotofobia, fonofobia. Cefalea tensiva più frequente (70% popolazione). Cefalea cluster rara (0.1%) ma severa. Impatto socioeconomico significativo.

Fisiopatologia complessa multifattoriale. Emicrania: attivazione trigeminale, rilascio neuropeptidi (CGRP, sostanza P), neuroinfiammazione, vasodilatazione. Predisposizione genetica: geni CACNA1A, ATP1A2, SCN1A. Trigger: stress, ormoni, alimenti, sonno alterato. Cefalea tensiva: contrazione muscolare pericranica, sensibilizzazione centrale. Cefalea cluster: ipotalamo posteriore, ritmi circadiani alterati. Fattori modificanti: estrogeni, serotonina, dopamina. Meccanismi centrali sensibilizzazione dolore cronico.

Le cefalee presentano pattern clinici specifici per tipo:

Emicrania senza aura:

Dolore: unilaterale, pulsante, intensità moderata-severa
Durata: 4-72 ore se non trattata
Sintomi associati: nausea, vomito, fotofobia, fonofobia
Aggravamento: attività fisica di routine
Frequenza: episodi ricorrenti, pattern variabile

Emicrania con aura:

Aura visiva: scotomi scintillanti, zig-zag, emianopsia
Aura sensitiva: parestesie, intorpidimenti
Aura afasica: disturbi linguaggio
Durata aura: 5-60 minuti, precede cefalea
Reversibilità: completa recupero sintomi

Cefalea tensiva:

Dolore: bilaterale, costrittivo “fascia/morsa”
Intensità: lieve-moderata
Durata: 30 minuti-7 giorni
Assenza: nausea, vomito, foto/fonofobia significative
Frequenza: episodica (<15 giorni/mese) o cronica (≥15 giorni/mese)

Cefalea cluster:

Dolore: unilaterale, periorbitario/temporale, severo trafittivo
Durata: 15-180 minuti
Sintomi autonomici: lacrimazione, rinorrea, ptosi, miosi omolaterali
Agitazione: inquietudine durante attacco
Pattern: grappoli episodi giornalieri per settimane-mesi

Forme croniche:

Emicrania cronica: ≥15 giorni/mese per >3 mesi, ≥8 giorni caratteristiche emicraniche
Cefalea farmaco-indotta: overuse analgesici/triptani >10-15 giorni/mese
Trasformazione: progressione da episodica a cronica

Cefalee secondarie:

Trauma cranico: post-traumatica acuta/persistente
Vascolare: stroke, malformazioni vascolari, arterite
Pressione intracranica: aumentata (tumori, idrocefalo), diminuita (ipotensione liquorale)
Infezioni: meningite, encefalite, sinusite
Sostanze: intossicazione, astinenza, farmaci

Valutazione clinica: anamnesi dettagliata (caratteristiche dolore, trigger, pattern temporale, sintomi associati), esame neurologico completo, identificazione red flags, diario cefalee

Criteri ICHD-3: classificazione sistematica International Classification Headache Disorders, diagnosi differenziale forme primarie/secondarie, sottotipi specifici

Red flags (allarme): cefalea thunderclap (subaracnoidea), fever+rigidità (meningite), deficit neurologici focali, papilledema, cefalea nuova >50 anni, peggioramento ingravescente, trauma recente

Scale valutazione: HIT-6 (Headache Impact Test), MIDAS (Migraine Disability Assessment), intensità dolore scala numerica 0-10, frequenza attacchi diario

Imaging: RM cerebrale se red flags/cefalea secondaria sospetta, angio-RM se sospetto vascolare, TC urgente se thunderclap/trauma, generalmente non necessario cefalee primarie tipiche

Test laboratorio: screening routine se febbre/sintomi sistemici, VES/PCR se arterite temporale sospetta, esami ormonali se correlazione mestruale

Test specialistici: puntura lombare se sospetta meningite/emorragia subaracnoidea, fundus oculi se papilledema, polisonnografia se cefalea mattutina/apnee

Strategia diagnostica: anamnesi + esame → classificazione ICHD-3 → esclusione red flags → imaging se indicato → trattamento mirato

Terapie disponibili

Terapie acute tradizionali:

FANS/Analgesici:

Ibuprofene: 400-800 mg, efficace cefalea tensiva/emicrania lieve
Naprossene: 500-1000 mg, azione prolungata
Acido acetilsalicilico: 900-1000 mg, efficace emicrania
Paracetamolo: 1000 mg, sicuro ma efficacia limitata

Triptani:

Sumatriptan: 6 mg SC/50-100 mg orale, gold standard emicrania
Rizatriptan: 10 mg, rapido assorbimento
Eletriptan: 40-80 mg, alta efficacia
Controindicazioni: cardiopatia ischemica, ipertensione non controllata

Terapie acute innovative:

Antagonisti recettori CGRP:

Ubrogepant: 50-100 mg, efficace senza vasocostrizione
Rimegepant: 75 mg, anche profilassi alternata
Zavegepant: spray nasale 10 mg, assorbimento rapido

Agonisti 5-HT1F:

Lasmiditan: 50-200 mg, efficace senza vasocostrizione
Sicurezza: pazienti cardiopatici, controindicato guida (sedazione)

Profilassi tradizionale:

Beta-bloccanti:

Propranololo: 80-240 mg/die, prima scelta emicrania
Metoprololo: 100-200 mg/die, alternativa

Anticonvulsivanti:

Topiramato: 25-200 mg/die, efficace anche perdita peso
Acido valproico: 500-1500 mg/die, evitare gravidanza

Antidepressivi:

Amitriptilina: 10-150 mg/die, efficace cefalea tensiva cronica
Venlafaxina: 75-225 mg/die, emicrania resistente

Profilassi innovativa:

Anticorpi monoclonali anti-CGRP:

Erenumab: 70-140 mg mensile SC, anti-recettore CGRP
Fremanezumab: 225 mg mensile/675 mg trimestrale SC
Galcanezumab: 240 mg loading dose, poi 120 mg mensile SC
Eptinezumab: 100-300 mg trimestrale EV

Tossina botulinica tipo A:

Onabotulinumtoxin A: 155-195 unità, 31 siti iniezione
Indicazioni: emicrania cronica ≥15 giorni/mese
Frequenza: ogni 12 settimane

Neuromodulazione:

Stimolazione nervo vago: dispositivo transcutaneo
Stimolazione sovraorbitaria: cerotto elettrico
Stimolazione occipitale: impianto chirurgico forme refrattarie

Cefalea cluster:

Acuto: ossigeno 100% 12-15 L/min, sumatriptan 6 mg SC
Profilassi: verapamil 240-480 mg/die, litio 600-1200 mg/die

Gestione cefalea cronica: disintossicazione farmaci overuse, programmi riabilitativi, supporto psicologico, modifiche stile vita

Ricerca in corso

Nuovi target terapeutici:

Antagonisti PAC1: recettore PACAP (pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide)
Inibitori neurochinine: sostanza P, neurokinin A
Modulatori canali ionici: Nav1.7, Cav2.1 specifici emicrania
Agonisti recettori orexina: modulazione ipotalamo-trigeminale

Terapie geniche emergenti: