Miastenia Gravis (MG) - Malattia Neuromuscolare Autoimmune

La Miastenia Gravis è malattia neuromuscolare autoimmune cronica caratterizzata da debolezza muscolare fluttuante e faticabilità che peggiora con attività e migliora con riposo. Prevalenza 150-250 casi per milione abitanti. Distribuzione bimodale: 20-30 anni donne, >50 anni entrambi sessi. Causata da anticorpi contro recettori acetilcolina o altre proteine giunzione neuromuscolare. Prototipo malattie autoimmuni organo-specifiche.

Malattia autoimmune causata da anticorpi interferenti trasmissione neuromuscolare. Principali target: AChR (85% casi), MuSK (5-10%), LRP4 (1-2%). Meccanismo: blocco, internalizzazione, distruzione recettori acetilcolina. Coinvolgimento timico frequente (iperplasia/timoma). Attivazione complemento causa danno giunzione neuromuscolare. Classificazione MGFA: I-oculare, II-generalizzata lieve, III-moderata, IV-severa, V-insufficienza respiratoria.

La Miastenia Gravis presenta pattern clinico caratteristico con variabilità per sottotipo:

Sintomi cardinali:

Faticabilità muscolare: peggioramento attività ripetuta, miglioramento riposo, variabilità giornaliera (peggio sera)
Ptosi palpebrale: 90% pazienti, unilaterale/bilaterale asimmetrica, fluttuante
Diplopia: 85% pazienti, variabile tutte direzioni sguardo, peggiora fissazione prolungata
Debolezza fluttuante: caratteristica patognomonica, risparmio pupille

Distribuzione muscolare specifica:

Muscoli oculari: ptosi, diplopia (pupille risparmiate)
Muscoli bulbari: disfagia, disartria, facies miastenica
Muscoli respiratori: dispnea, insufficienza respiratoria
Muscoli arti: debolezza prossimale simmetrica
Muscoli collo: drop head syndrome

Forme cliniche:

Classe I (Oculare): limitata muscoli oculari, 50% rimane localizzata
Classe II (Generalizzata lieve): IIa predominanza arti/assiali, IIb oro-faringei/respiratori
Classe III-IV: progressiva compromissione funzionale
Classe V (Crisi miastenica): insufficienza respiratoria, ventilazione assistita necessaria

Sottotipi per anticorpi:

AChR-MG: buona risposta terapia standard, coinvolgimento generalizzato
MuSK-MG: predominanza muscoli bulbari, resistenza piridostigmina
LRP4-MG: fenotipo simile AChR-MG
Sieronegativa: negatività anticorpi noti, diagnosi clinica/elettrofisiologica

Crisi miastenica:

Frequenza 15-20% pazienti, mortalità <5% cure moderne
Fattori scatenanti: infezioni, farmaci, stress, chirurgia
Necessità ventilazione meccanica

Valutazione clinica: anamnesi dettagliata (faticabilità fluttuante), esame neurologico (test sforzo muscolare), pattern debolezza caratteristico, identificazione fattori scatenanti

Test clinici specifici: test borsa ghiaccio (sensibilità 80-90%, specificità >95%), test edrofonio (miglioramento transitorio 2-5 minuti), valutazione faticabilità

Elettrofisiologia gold standard: stimolazione nervosa ripetitiva (3 Hz, decremento >10%, sensibilità 60-80%), elettromiografia fibra singola (jitter neuromuscolare, sensibilità 95-99%)

Test sierologici: anticorpi anti-AChR (sensibilità 85-90% MG generalizzata), anti-MuSK (5-10% forme sieronegative AChR), anti-LRP4 (1-2% casi), anti-titina/RyR (associati timoma)

Imaging specialistico: TC torace contrasto (tutti pazienti >40 anni identificazione timoma), follow-up annuale se negativa inizialmente

Scale valutazione: MG-ADL (attività vita quotidiana 0-24 punti), QMG (scala quantitativa 0-39 punti), SPRS (scala respiratoria specifica)

Strategia diagnostica: sospetto clinico → test ghiaccio → elettrofisiologia → sierologia → imaging torace → classificazione MGFA

Terapie disponibili

Terapie sintomatiche:

Piridostigmina: 60 mg ogni 4-6 ore (max 600 mg/die), efficace AChR-MG, limitata MuSK-MG
Effetti collaterali: crampi addominali, diarrea

Terapie immunosoppressive prima linea:

Corticosteroidi (Prednisone): 1-1.5 mg/kg/die poi scalaggio, efficacia 70-80%, possibile peggioramento iniziale 10-15%
Azatioprina: steroid-sparing 2-3 mg/kg/die, latenza 6-12 mesi, monitoraggio emocromo/transaminasi

Altri immunosoppressori:

Metotrexato: 15-25 mg/settimana
Micofenolato: 1-3 g/die
Ciclosporina: forme refrattarie

Terapie biologiche innovative:

Rituximab: MuSK-MG refrattaria (efficacia 80-90%), AChR-MG severe, durata effetto 12-24 mesi
Eculizumab: inibitore complemento C5, MG refrattaria AChR-positiva, riduce riacutizzazioni

Timectomia:

Indicazioni: timoma (assoluta), MG generalizzata AChR-positiva età 16-65 anni
Risultati: remissione 30-40%, miglioramento 70-80%, beneficio massimo 2-5 anni

Terapie urgenza:

Plasmaferesi: crisi miastenica, efficacia rapida 24-48 ore, temporanea 4-6 settimane
Immunoglobuline endovena: 2 g/kg in 5 giorni, efficacia simile plasmaferesi

Gestione gravidanza: